12月17日，國(guó)家醫(yī)療保障局發布了冠脈支架帶量采購(gòu)落地使用(yòng)的指導性政策文(wén)件——《國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)和使用(yòng)配套措施的意見》(簡稱《意見》)。《意見》提出，要充分(fēn)利用(yòng)平台挂網、醫(yī)保基金預付、醫(yī)保支付、醫(yī)療機構激勵約束等配套措施，推動冠脈支架集采中選結果平穩落地實施。

　　自10月16日發布《國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)文(wén)件》，正式啓動了全國(guó)層面的冠脈支架帶量采購(gòu)工作(zuò)以來，到昨日公布落地使用(yòng)的指導性政策文(wén)件，短短兩個月，整項帶量采購(gòu)工作(zuò)一氣呵成，充分(fēn)彰顯了國(guó)家推進耗材集中采購(gòu)的決心。而随着這項工作(zuò)的加快推進，國(guó)家醫(yī)保局所部署的高值醫(yī)用(yòng)耗材“閉環”治理(lǐ)格局也離最終完成更近了一步。

　　借鑒藥品國(guó)采

　　4大配套措施保障支架國(guó)采落地

　　《意見》提出，參照國(guó)家組織藥品集采的醫(yī)保資金結餘留用(yòng)有關規定，将通過規範平台挂網和配送工作(zuò)、落實醫(yī)保基金預付政策、做好醫(yī)保支付政策銜接、完善對醫(yī)療機構的激勵約束機制四大配套措施，推動冠脈支架集采中選結果平穩落地實施，實現人民(mín)群衆得實惠、醫(yī)療機構和醫(yī)務(wù)人員有激勵、醫(yī)藥企業高質(zhì)量發展的目标。

　　在規範平台挂網和配送方面，強調引導非中選産品的挂網價格合理(lǐ)調整。中選産品将按要求在各省級采購(gòu)挂網供采購(gòu)使用(yòng);對于中選産品以外的，将考慮與中選産品的合理(lǐ)比價關系引導和鼓勵企業調整價格。同時，要确保中選企業與所有協議采購(gòu)醫(yī)療機構建立配送關系，及時配送到位。

　　在落實醫(yī)保基金預付政策方面，強調“預付比例”和“結算時間”。即在醫(yī)保基金總額預算管理(lǐ)基礎上，建立預付機制，在醫(yī)療機構與中選企業簽訂采購(gòu)協議後，醫(yī)保基金按不低于年度約定采購(gòu)金額的30%預付給醫(yī)療機構，并要求醫(yī)療機構與企業及時結清貨款，結清時間不得超過交貨驗收合格後次月底。

　　在做好醫(yī)保支付政策銜接方面，強調非中選産品的醫(yī)保支付标準制定和調整策略。《意見》提出，冠脈支架集采中選産品以中選價為(wèi)支付标準。而對于中選産品以外的冠脈支架，《意見》要求屬于醫(yī)保基金支付範圍的，各地可(kě)根據實際交易價格合理(lǐ)設定醫(yī)保支付标準高限，患者使用(yòng)價格超出醫(yī)保支付标準高限的産品，原則上超出部分(fēn)由患者自付;同時，要求在2年内逐步過渡調整支付标準，使其不超過最高中選價。

　　在完善對醫(yī)療機構的激勵約束機制方面，強調“單列預算管理(lǐ)”和“結餘留用(yòng)”。《意見》提出各統籌地區(qū)應對冠脈支架集采範圍内品種實施醫(yī)保資金單列預算管理(lǐ)，醫(yī)保資金節約部分(fēn)，經考核按不高于國(guó)家藥品集采結餘留用(yòng)的比例由醫(yī)療機構結餘留用(yòng)。開展按病種(病組)等方式付費的地區(qū)，首年可(kě)不下調相應病種(病組)醫(yī)保支付标準。

　　此外值得注意的是，相比于藥品，此次冠脈支架的落地配套文(wén)件多(duō)了一點調整空間，即對于“接受冠脈支架植入手術的外地患者占比大、相關醫(yī)療服務(wù)項目現行價格明顯低于全國(guó)中位價格和周邊省份價格的省份”，《意見》指出，可(kě)結合當地實際适當調整冠脈支架植入手術價格。

　　第二批将再增六大品類

　　高值耗材國(guó)家集采或将成為(wèi)常态

　　雖然此次冠脈支架采購(gòu)是首次從國(guó)家層面組織對高值耗材的集中采購(gòu)，但前有四輪三批的藥品國(guó)家集采“開路”，高值耗材的集采節奏顯然更快。

　　日前，相關部門下發《關于開展高值醫(yī)用(yòng)耗材第二批集中采購(gòu)數據快速采集與價格監測的通知》(以下簡稱《通知》)。根據《通知》，第二批醫(yī)用(yòng)耗材集采品類将大幅擴圍，在第一批血管介入類、眼科(kē)類等基礎上，增加人工髋關節、人工膝關節、吻合器等六大品類。目前，有關部門正在對耗材真實使用(yòng)量進行數據采集，以預估下一輪帶量采購(gòu)需求，預計年底前，各省将完成第二批醫(yī)用(yòng)耗材清單與本省平台醫(yī)用(yòng)耗材的比對關聯工作(zuò)和2020年數據上傳。

　　雖然《通知》發布時距離冠脈支架采購(gòu)結束僅有一月有餘，在業内引起了不小(xiǎo)波動。但事實上，這是國(guó)家治理(lǐ)高值醫(yī)用(yòng)耗材的重要一環。2019年5月中央深改委審議通過的《治理(lǐ)高值醫(yī)用(yòng)耗材改革方案》曾這樣明确高值采購(gòu)的采購(gòu)模式改革：對于臨床用(yòng)量較大、采購(gòu)金額較高、臨床使用(yòng)較成熟、多(duō)家企業生産的高值醫(yī)用(yòng)耗材，鼓勵醫(yī)療機構聯合開展帶量談判采購(gòu)，積極探索跨省聯盟采購(gòu)。

　　随着國(guó)家和地方同時發力高值耗材集中采購(gòu)，原本占比最大的中間渠道利潤将最先受到擠壓，相關行業的商業模式也必将随之改變，生産企業将從原來的選擇分(fēn)銷更多(duō)改為(wèi)直銷，推廣、銷售費用(yòng)大幅降低，醫(yī)療機構的“灰色利益鏈”也得以被斬斷。

　　六大舉措有序推進

　　高值耗材的治理(lǐ)“閉環”将要完成

　　國(guó)家醫(yī)保局副局長(cháng)李滔解讀《治理(lǐ)高值醫(yī)用(yòng)耗材改革方案》時曾表示，将通過“編碼可(kě)比對，平台全透明，銷售零差率，準入管一批，招采降一批，支付标準規範一批”等綜合舉措理(lǐ)順高值醫(yī)用(yòng)耗材價格形成機制，切實降低虛高的價格。目前來看，上述指導思想基本都已經得到了落實。

　　在“編碼可(kě)比對”方面，國(guó)家醫(yī)保局在成立之初就積極推進醫(yī)保醫(yī)用(yòng)耗材編碼統一的工作(zuò)， 2019年完成了醫(yī)保醫(yī)用(yòng)耗材的編碼标準制定工作(zuò)，實現了把功能(néng)相同、作(zuò)用(yòng)相同、價值相同耗材的歸類，從技(jì )術層面支撐醫(yī)保耗材治理(lǐ)的精(jīng)準決策、科(kē)學(xué)決策，以及招标采購(gòu)、零差率、醫(yī)保目錄準入等一系列工作(zuò)的開展。

　　在“平台全透明”方面，國(guó)家醫(yī)保局正在統籌建設全國(guó)統一的醫(yī)療保障信息平台藥品和醫(yī)用(yòng)耗材招采管理(lǐ)子系統，實現全國(guó)聯動的藥品耗材招采、配送、監管，滿足統一編碼、統一模式、統一監管、屬地管理(lǐ)的需求，将在2020年年底前完成。同時，着力推動開展集中采購(gòu)機構标準化規範化建設工作(zuò)，統一數據标準，實現信息共享。

　　在“銷售零差率”方面，雖然耗材的“零差率”工作(zuò)推進相比藥品較晚一些，但目前也已經基本實現了全國(guó)層面的推廣。國(guó)家衛健委有關領導曾在“十三五”衛生健康事業改革發展情況發布會上指出，我國(guó)全面取消藥品和耗材加成。從地方推進情況來看，省級層面均已經發布文(wén)件，明确取消耗材加成的進度安(ān)排，全國(guó)多(duō)數地區(qū)将能(néng)夠實現在2020年底前取消公立醫(yī)療機構耗材加成。

　　在“招采降一批”方面，各地組建的跨省、跨市采購(gòu)聯盟層出不窮，第二批醫(yī)用(yòng)耗材清單上的骨科(kē)植入性耗材在地方也已經經曆了幾輪的“洗禮”，平均降幅可(kě)達60%。而根據冠脈支架國(guó)家集采的經驗，第二批骨科(kē)器械的最終中标價降幅可(kě)能(néng)仍将高于地方集采;同時，考慮到骨科(kē)産品臨床使用(yòng)的成熟度，國(guó)家集采也将進一步推動這一領域國(guó)産企業的進口替代。

　　而對于“支付标準規範一批”，冠脈支架落地的配套文(wén)件已經将納入國(guó)家集采高值耗材品種的醫(yī)保支付标準制定、調整路徑予以明确。同藥品一樣，“最高中選價”成為(wèi)“金标準”，各地或将通過制定患者自付規則、調整醫(yī)保支付比例等方式，引導非中選産品合理(lǐ)調整價格。