黨的十九大報告提出，要“全面建成覆蓋全民(mín)、城鄉統籌、權責清晰、保障适度、可(kě)持續的多(duō)層次社會保障體(tǐ)系”。“保障适度”成為(wèi)新(xīn)時代确定醫(yī)療保障制度保障水平的重要原則。

　　醫(yī)療保障制度的保障水平可(kě)以從兩個方面來理(lǐ)解，一是宏觀層面的整體(tǐ)保障水平，通常用(yòng)醫(yī)療保障支出占GDP的比重來衡量;二是微觀層面個人保障待遇水平，通常用(yòng)醫(yī)療費用(yòng)報銷水平來衡量。從微觀層面來理(lǐ)解保障水平更為(wèi)重要。畢竟，醫(yī)療保障的根本目的是為(wèi)人們提供可(kě)靠的保障待遇，化解個人不可(kě)承受的醫(yī)療費用(yòng)風險。

　　本文(wén)将從個人保障待遇水平的角度，分(fēn)析保障适度的“度”在哪，以及如何實現适度保障。

　　當前醫(yī)保的待遇保障存在哪些問題?

　　自1998年全面實施職工醫(yī)保改革以來，我國(guó)逐步建立起以基本醫(yī)療保險為(wèi)主體(tǐ)的醫(yī)療保障制度，實現了基本醫(yī)療保險的全民(mín)覆蓋，基本醫(yī)療保險的待遇保障水平也不斷提高。不過，也要看到，當前基本醫(yī)保待遇保障方面仍然存在保障不足與保障過度并存的問題。主要表現在：

　　保障不足方面。總體(tǐ)來說居民(mín)醫(yī)保待遇水平相對不足;職工醫(yī)保則待遇水平偏低、過高并存，特别是部分(fēn)地區(qū)職工醫(yī)保住院待遇達到非常高的水平，部分(fēn)地方住院支付比例達到95%、98%，個别地方甚至對特殊人群(如高齡老人)的醫(yī)療費用(yòng)給予100%報銷。保障不足使得醫(yī)保制度難以真正化解疾病經濟風險，特别是無法化解發生高額醫(yī)療費用(yòng)的過重個人負擔。

　　保障過度方面。保障過高則會導緻個人缺乏自我約束，造成服務(wù)的過度使用(yòng)、濫用(yòng)和醫(yī)保有限資金的浪費。而且，少數人群待遇過高(甚至免費醫(yī)療)特别容易滋生他(tā)人冒用(yòng)其身份濫用(yòng)醫(yī)療服務(wù)、實施欺詐騙保，也會帶來大量的醫(yī)保資金損失。此外，一些地區(qū)的過高待遇也會引起待遇攀比，刺激其他(tā)地區(qū)基于社會壓力和政府政績沖動不得不将待遇水平提高到超出基金支付能(néng)力的程度，從而損害制度的安(ān)全和可(kě)持續性。

　　待遇水平怎樣才算“适度”?

　　從醫(yī)保制度改革和建設曆程看，無論職工醫(yī)保、還是居民(mín)醫(yī)保，國(guó)家層面的相關政策均未對基本醫(yī)保待遇保障水平給出具體(tǐ)标準或明确的規範，地方政府在設定和調整保障待遇水平方面具有很(hěn)大的自由裁量權，從而導緻不同地區(qū)、不同制度和人群之間的保障待遇水平存在較大差異，偏低與過高并存。

　　待遇差異滋生不公平感，待遇偏低、過高都有弊端，因此，解決一系列待遇保障問題的關鍵就在于确定“适度的保障待遇水平”。适度的保障待遇水平可(kě)以成為(wèi)各地、各項制度确定和調整待遇水平的标杆和基準，在無法即刻消弭制度、人群、地區(qū)間待遇差距的情況下，各地政府部門或提或降，可(kě)以向着目标待遇水平不斷努力調整待遇政策，漸進實現公平、适度保障的目标。當前，國(guó)家醫(yī)療保障局已經組建，各項醫(yī)療保障制度實現了統一管理(lǐ)，确定和實施适度的保障待遇水平也已具備充分(fēn)的管理(lǐ)基礎。确定适度的保障待遇水平需要回答(dá)兩個問題：一是依據什麽來衡量保障待遇水平适度與否，二是适度保障待遇水平的具體(tǐ)标準是多(duō)少。

　　基本醫(yī)保的基本功能(néng)就是通過互助共濟、風險共擔來化解個人無法承擔的醫(yī)療費用(yòng)風險，基本醫(yī)保的保障待遇水平設定和調整應該以能(néng)夠化解大多(duō)數人的個人醫(yī)療費用(yòng)風險為(wèi)目标。因此，基本醫(yī)保待遇保障水平不能(néng)過低，以至于無法化解大多(duō)數人的醫(yī)療費用(yòng)風險，導緻較大範圍發生災難性衛生支出風險、因病緻貧率偏高。但是，基本醫(yī)保待遇保障水平也不能(néng)過高，更不應走向免費醫(yī)療。醫(yī)保第三方支付本就容易滋生醫(yī)患道德(dé)風險，過高保障水平更是會導緻大量服務(wù)濫用(yòng)，造成醫(yī)保有限資源的巨大浪費。

　　設定适度待遇保障水平應該基于兩方面的因素來綜合考慮。一是災難性衛生支出的發生率。所設定保障待遇水平應該能(néng)夠化解大多(duō)數人的醫(yī)療費用(yòng)風險，避免大範圍發生災難性衛生支出。二是有效的個人自我約束。也就是個人自付水平達到一定程度，使得個人有意願約束自己，不至于過度使用(yòng)、濫用(yòng)醫(yī)療服務(wù)，從而減少保障過度可(kě)能(néng)帶來的醫(yī)保資源浪費。

　　當然，災難性衛生支出的發生率低于多(duō)少意味着大多(duō)數人的醫(yī)療費用(yòng)風險得到了化解，以及有效個人自我約束的臨界值是多(duō)少，需要基于我國(guó)的國(guó)情(國(guó)民(mín)收入水平、醫(yī)療費用(yòng)水平、國(guó)民(mín)費用(yòng)意識等)來科(kē)學(xué)的測算和模拟。

　　在目前尚缺乏相關科(kē)學(xué)研究和模拟測算的情況下，我們可(kě)以暫時借鑒國(guó)際經驗來設定适度待遇水平的初步标準。目前，多(duō)數西方發達國(guó)家的個人醫(yī)療費用(yòng)自付水平在10%-20%之間。其中，法國(guó)和日本的個人自付比例略高一些，在20%-30%之間。另外，世界衛生組織通過研究得出結論，個人醫(yī)療費用(yòng)負擔降低到15%-20%以下，個人發生災難性衛生支出的概率可(kě)以低到忽略不計。

　　就我國(guó)職工醫(yī)保來看，當前全國(guó)平均的政策範圍内住院報銷比例已超過了80%(81.6%)，而且已經連續多(duō)年穩定在這一水平、變動不大;實際費用(yòng)報銷比例也超過了70%(71.8%)，同樣連續多(duō)年穩定在這一水平。可(kě)以說，我國(guó)職工醫(yī)保的平均待遇水平已經基本達到了部分(fēn)發達國(guó)家的水平，也已接近世界衛生組織認可(kě)的适度保障待遇水平。因此，綜合國(guó)際經驗，結合國(guó)内實踐，可(kě)以初步确定将70%-80%的支付比例作(zuò)為(wèi)我國(guó)基本醫(yī)保的适度待遇水平的标準，中短期(2025年之前)以實際費用(yòng)支付比例達到70%為(wèi)目标，長(cháng)期(2025年之後)和最終目标則逐步提高到80%并穩定下來長(cháng)期保持不變。

　　以上設定的适度待遇水平指的是住院，門診大病的适度待遇水平應與住院相同;考慮到普通門診統籌的醫(yī)療費用(yòng)水平相對不高，其适度的待遇水平可(kě)以比住院和門診大病低一些，相差10個百分(fēn)點為(wèi)宜。

　　另外，至于政策範圍内費用(yòng)與實際費用(yòng)的待遇水平的差距，可(kě)通過支付方式改革、控制個人自費(目錄外費用(yòng))比例等管理(lǐ)措施以及不斷擴大醫(yī)保目錄來逐步縮小(xiǎo)兩者的差距，适度待遇水平的确定不以政策範圍内費用(yòng)為(wèi)基數來設定。